Para escolher um plano de saúde, o valor cobrado não deve ser o determinante, mas sim a cobertura que ele oferece aos seus clientes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular os planos de saúde em vigência no país, estabeleceu o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Neste documento, consta uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde. Conforme a ANS, esta lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida, também, para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, de nº 9656/98.
Os planos em vigência no país seguem a chamada “segmentação assistencial”, ou seja, uma composição das coberturas específicas do tipo de atendimento que o consumidor terá direito. São elas: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico (ver arte). Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. As listas podem ser consultadas no site da ANS. Por isso, antes de contratar, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades.
Hospitais, laboratórios, médicos, próteses e órteses
Outros pontos importantes antes da contratação do plano são: a rede de hospitais, laboratórios, médicos conveniados e cobertura a órteses e próteses. No caso dos hospitais, é preciso salientar que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar e que os planos que dão esse direito são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Além disso, a operadora só poderá descredenciá-los em caráter excepcional e, nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Em relação às órteses e às próteses, contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão dessa cobertura. Conforme a legislação, é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros. É considerada “órtese” todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Já “prótese” é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.