Idosa obtém indenização por home care após plano limitar enfermagem a 12 horas

Uma idosa vai receber indenização de R$ 67.488,50, por danos materiais, para reembolsar despesas com internação domiciliar (home care) que não foram cobertas pelo plano de saúde. A condenação foi determinada pela 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte e corresponde ao período em que a operadora não custeou integralmente o tratamento em casa.

Na decisão, o magistrado afirmou: “A internação domiciliar (home care) não constitui uma nova modalidade de tratamento, mas sim um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Assim, havendo cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, não cabe à operadora limitar ou escolher a terapêutica a ser empregada, sendo essa uma atribuição exclusiva do médico assistente.”

Segundo o processo, a paciente, com 81 anos à época dos fatos, sofreu em 2020 um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) e passou a apresentar sequelas motoras e cognitivas, como hemiplegia, afasia, necessidade de traqueostomia e alimentação por gastrostomia. Com isso, tornou-se totalmente dependente de terceiros nas atividades diárias.

Após a alta hospitalar, a idosa recebeu prescrição médica para tratamento em regime de home care, com indicação, de forma essencial, de acompanhamento por equipe de enfermagem durante 24 horas por dia. O plano, porém, autorizou apenas 12 horas diárias de enfermagem, recusando a carga horária prescrita.

De acordo com a filha da paciente, a limitação do atendimento colocaria a saúde e a vida da mãe em risco, devido à complexidade dos cuidados necessários. Para justificar a negativa do atendimento integral, o plano alegou existir cláusula contratual que excluía expressamente a cobertura para atendimento domiciliar. A operadora também sustentou que a avaliação técnica interna (tabela Nead) não indicava necessidade de assistência de 24 horas e que, por isso, não haveria ato ilícito.

Ao analisar o caso, o juiz entendeu que “a cláusula que exclui ou limita a internação domiciliar quando esta é clinicamente indicada como a modalidade mais adequada e segura para o paciente, em substituição à internação hospitalar, revela-se abusiva, pois esvazia a própria finalidade do contrato de plano de saúde, colocando o beneficiário em desvantagem exagerada”.

O magistrado destacou ainda que a recusa em fornecer o tratamento integral prescrito levou a autora a arcar com os custos do serviço de enfermagem no período não coberto, além do aluguel de uma cama hospitalar adequada e da compra de insumos, totalizando mais de R$ 67 mil.

Para a sentença, a alegação genérica de que os documentos apresentados seriam “ininteligíveis” não bastou para afastar “a força probante dos recibos e notas fiscais apresentadas”. O juiz também registrou que o “laudo pericial foi categórico ao afirmar que os cuidados complexos exigidos, como o manejo da gastrostomia, da traqueostomia e as mudanças de decúbito, não podem ser realizados por leigos sem risco à saúde da paciente”.

A perícia apontou que a enfermagem por 24 horas era insubstituível e que, diante do quadro clínico, o caso não permitia a presença de cuidadores em substituição à equipe de enfermagem. A sentença por danos materiais foi divulgada no dia 10/2. Já a tutela de urgência que reconheceu a necessidade de atendimento domiciliar 24 horas por dia é de janeiro de 2021.

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Texto reescrito com o auxílio do Chat GPT e revisado por nossa equipe

Resumo desta notícia gerado por IA

• Justiça de Belo Horizonte condenou o plano a indenizar idosa por despesas com home care não cobertas integralmente.
• Paciente teve AVC isquêmico em 2020 e recebeu prescrição de enfermagem 24 horas após alta hospitalar.
• Operadora autorizou apenas 12 horas diárias e alegou cláusula contratual e avaliação técnica interna para negar a cobertura total.
• Perícia concluiu que cuidados com traqueostomia e gastrostomia exigiam enfermagem 24 horas, sem substituição por cuidadores.